年底，澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）发布了新版心境障碍临床实践指南（MDcpg），包括抑郁症及双相障碍两部分，旨在为心境障碍的临床管理提供简明高效的指导。
医脉通曾对该指南有关抗抑郁药选择的建议进行了介绍：
如何选择抗抑郁药：年RANZCP心境障碍临床实践指南
指南共识
-12-24
以下简要介绍该指南针对双相障碍抑郁发作（以下简称「双相抑郁」）的药物治疗建议。
一线：单药治疗双相障碍的各个时相中，双相抑郁的治疗可能是争议最大的，但又是最重要的，因为双相障碍的致残性及自杀风险主要来自这一时相。
图1双相抑郁单药治疗选择及优先级（MalhiGS,etal.）
最适合治疗双相抑郁的一线药物可分为两类，即心境稳定剂（MSA）和第二代抗精神病药（SGA），每一类各包括三种药物，优先级由高至低排列如下：
▲心境稳定剂：锂盐＞拉莫三嗪＞丙戊酸盐
▲第二代抗精神病药：喹硫平＞鲁拉西酮＞卡利拉嗪
其中，心境稳定剂的优先级高于第二代抗精神病药，因前者更适合沿用至维持治疗，而引发长期显著副作用的风险相对较低；并且，锂盐还是唯一一种具有抗自杀效应的药物。
需要注意的是，此部分讨论的是单药治疗，且以上六种药物均拥有单药治疗双相抑郁的证据；然而在实际临床中，单药很可能是不够的，需要考虑联合治疗。此时，上述六种药物即构成「基础弹药库」，通过组合排列形成一系列联合治疗方案。
两药/三药联合治疗如上所述，单药治疗双相抑郁效果不佳（指南作者建议充分尝试单药治疗）后，需考虑换用「组合拳」，即联用其中两种或三种药物，包括抗抑郁药（AD），作为二线及三线治疗。
抗抑郁药在双相障碍治疗中的地位争议很大，因其可能与转躁及快速循环风险的升高相关。然而就实际临床而言，如果治疗方案中已经有了心境稳定剂和/或第二代抗精神病药，联用抗抑郁药的上述风险会显著下降。
图2双相抑郁双药及三药治疗组合（MalhiGS,etal.）
双相抑郁的两药联合治疗包括以下五种逻辑：
心境稳定剂+心境稳定剂
心境稳定剂+第二代抗精神病药
心境稳定剂+抗抑郁药
第二代抗精神病药+心境稳定剂
第二代抗精神病药+抗抑郁药
不建议联用两种第二代抗精神病药。
双相抑郁的三药联合治疗包括以下三种逻辑：
心境稳定剂+心境稳定剂+抗抑郁药
心境稳定剂+第二代抗精神病药+抗抑郁药
第二代抗精神病药+心境稳定剂+抗抑郁药
同样，不建议联用两种第二代抗精神病药，也不建议联用两种抗抑郁药。
上述组合或多或少拥有一些证据，但强度都不高。然而，具体药物及组合的多样性意味着，大部分双相抑郁患者可以找到最多包含三种药物的有效治疗方案。
如果联合治疗效果仍不理想，则单药治疗的补充选择还包括卡马西平及奥氮平，联合治疗的补充选择还包括阿塞那平、阿莫达非尼（或莫达非尼）、普拉克索、左甲状腺素。
联用抗抑郁药之前也可以考虑电休克治疗，尤其是如果患者存在忧郁型特征或精神病性症状。
需要强调，上述治疗建议未区分双相I型和II型。
文献索引：MalhiGS,BellE,BoyceP,BassettD,BerkM,BryantR,GitlinM,HamiltonA,HazellP,HopwoodM,LyndonB,McIntyreRS,MorrisG,MulderR,PorterR,SinghAB,YathamLN,YoungA,MurrayG.TheRoyalAustralianandNewZealandCollegeofpsychiatristsclinicalpracticeguidelinesformooddisorders:Bipolardisordersummary.BipolarDisord.Dec;22(8):-.doi:10./bdi..PMID:.
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