医脉通编译，未经授权请勿转载。
5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）在临床中应用广泛，除心境及焦虑障碍外，还可用于治疗慢性疼痛、功能性疾病及绝经症状，且疗效及总体安全性良好。与SSRI类似，SNRI在减停过程中也可出现一系列停药症状，并容易被误认为抑郁复发。然而，此前尚无探讨SNRI停药症状的英文系统综述。
日前，意大利博洛尼亚大学GiovanniA.Fava等通过回顾相关文献，对SNRI停药症状的临床特征进行了探讨。本项系统综述于7月17日在线发表于PsychotherPsychosom（影响因子13.）。
研究者检索了PubMed、theCochraneLibrary、WebofScience及MEDLINE年6月前收录的相关文章，涉及度洛西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛、米那普仑、左旋米那普仑五种SNRI。共有61项研究符合入组标准，包括22项为随机双盲对照研究、6项先开放标签后随机双盲的研究、8项开放标签研究、1项前瞻性自然观察性研究、1项回顾性研究及23例个案报告。
概述
所有SNRI均可出现停药症状，但发生率存在差异，以文拉法辛最高。来自随机对照研究及开放研究的数据显示，文拉法辛停药症状的发生率为23%-78%，去甲文拉法辛为17.2%-55%，度洛西汀为6%-55%，米那普仑为13%-30%，左旋米那普仑为9%-10%。
随机安慰剂对照研究中，文拉法辛及去甲文拉法辛的停药症状发生率显著高于安慰剂；度洛西汀在大部分研究中与安慰剂无显著差异；米那普仑及左旋米那普仑与安慰剂无显著差异。
SNRI停药症状表现复杂，如表1：
表1SNRI的停药症状（改编自FavaGA,etal,）
有报告称，文拉法辛及去甲文拉法辛治疗2个月后停药即可出现停药症状。并且，无论骤停还是逐渐减停，停药症状均可出现，这一现象与SSRI类似。针对多种抗抑郁药的前瞻性研究显示，3天停药组及14天停药组患者的停药后体征和症状列表（DESS）得分均在停药5-7天内显著上升，且两组无显著差异。
一般而言，SNRIs的停药症状一般持续数天到数周，但也有更长时间的报告，提示「持续停药后障碍」的存在。探讨反跳症状的研究很少。处理方式主要为重新使用原抗抑郁药或其他抗抑郁药，其他药物（如抗焦虑药、心境稳定剂）也有使用报告。
文拉法辛
随机双盲安慰剂研究中，文拉法辛组受试者发生停药症状的比例显著高于安慰剂组，常见症状包括头痛、头晕、恶心、头重脚轻、多汗、易激惹、心境恶劣及失眠。另一项研究中，文拉法辛缓释剂型（ER）37.5mg/d、75mg/d及mg/d时出现停药症状的受试者比例分别为52%、35%和78%，安慰剂为12%。骤停mg/d文拉法辛ER时停药症状风险最高。
药物横向比较时，文拉法辛组DESS得分显著高于艾司西酞普兰组，步态不稳、烧灼感、健忘、颤抖、感觉不安、恶心、意识混乱、出汗、激越、疲乏及头晕的发生率均显著高于后者。另一项研究中，文拉法辛与舍曲林的停药症状风险总体无显著差异，但震颤、眩晕及协调能力受损的发生率是舍曲林组的2倍以上。
开放标签及自然观察性研究中，大部分接受文拉法辛治疗的患者出现了停药症状，比例约为75%，一些患者同时出现了停药症状及反跳症状，包括焦虑、激越、震颤、眩晕、头痛、恶心、心动过速、耳鸣及静坐不能。另一项研究中，最常报告的停药症状包括头痛、生动梦境或噩梦、多汗、肌痉挛及睡眠紊乱。
19例有关文拉法辛停药症状的个案报告中，患者年龄在24-76岁之间。停药症状的出现独立于治疗时长（数周至数年）及停药方式（骤停与渐停），症状通常出现于停药后24-48小时，一般在3周内消失，也有持续数月或数年的报告。1例患者的停药症状在4天内自行缓解。针对这些患者的停药症状，最常用的处理方法为重新使用文拉法辛，其他包括氟西汀、氯丙嗪、昂丹司琼、舍曲林、低剂量劳拉西泮、联用劳拉西泮及丙戊酸盐、度洛西汀。
度洛西汀
随机双盲安慰剂研究中，一项研究显示，度洛西汀组的停药不良事件（DEAE）较安慰剂多见，另两项研究结果为阴性。一项研究显示，不同剂量下度洛西汀出现停药症状的风险存在显著差异，另一项研究结果为阴性。药物横向比较时，度洛西汀与艾司西酞普兰的停药症状风险总体无显著差异，后者焦虑症状的发生率显著高于前者。
开放标签及自然观察性研究中，使用度洛西汀60-mg/d的患者发生停药症状的比例为9.1%-16.2%，主要表现包括头晕、焦虑、恶心、头痛、失眠及易激惹。
3例有关度洛西汀停药症状的个案报告中，停药症状发生于骤停或渐停药物36小时至2天内，共同的停药症状为恶心。针对这些患者的停药症状，一般采用的方法是重新使用度洛西汀或另一种抗抑郁药，如氟西汀。
临床启示
尽管既往研究存在某些局限性，对结果的解读构成了影响，然而，现有结果已具有重要的临床启示：
一、缓慢减停SNRIs似乎是合理的临床做法，但并不能预防停药症状的出现。事实上，我们目前仍不清楚，哪些社会人口学、临床及神经生物学因素与停药症状的易感性有关。两名患者罹患同一种疾病，使用同一种药物，遵循同一种停药流程，为何其中一人出现了停药症状，另一人没有？为什么有的患者停药症状很快消失，还有的患者却持续存在？患者个人对药物及治疗环境的态度扮演着怎样的角色？控制相关因素能否降低停药症状的强度？上述问题均有待进一步探讨。
二、识别停药症状并非易事，需要通过具体问题和/或工具仔细探索患者的症状（表1），还要了解患者病前的基线状态。停药症状很容易被错误地视为抑郁复发；前者出现相对较急，症状复发相对较缓，但这仅仅是一般的倾向而非原则。停用SNRI还可能出现反跳症状，也会使得停药症状的识别愈发困难，临床中需加以注意。
三、停药症状的出现可以被解读为一种行为*性，或可以使用药物耐受的「对立模型」（oppositionalmodel）加以解释。持续用药时，个体可出现与药物急性效应相反的进程，最终可能导致疗效下降或无效；停止用药时，这一对立进程可能在一段时间内占据主导地位，导致停药症状的出现，对复发的易感，再次用药后疗效不如之前，甚至转入双相病程。换用另一种抗抑郁药，或重新使用原SNRI，可能在短期内使状况得以改善，但长期来看则可能诱发不良后果，因为行为*性是一个累积的过程，且可发生于任何类型的抗抑郁药。
四、即便正确识别出停药症状，由于相关临床因素太多且高质量的研究仍少，其处理也有一定难度。告诉患者停药症状只是暂时性的，不会对身体造成重大威胁，可以让患者稍感放心；但对于某些患者，以上表述可能具有误导性，或诱发新的不确定性或焦虑情绪。除了重新使用原抗抑郁药外，其他药物治疗（如苯二氮?及心境稳定剂）也在个案报告中有所提及，但仍缺乏随机安慰剂对照研究证据。
五、合理使用抗抑郁药要求医生针对具体患者认真权衡用药利弊，而非想当然或简单的走流程。然而，目前医师在处方SNRI时，往往高估了「N」的潜在获益，而未充分重视不良事件，包括停药症状。这一偏倚在两项针对文拉法辛和度洛西汀的综述中得到了体现；这两项综述将未发表的数据纳入了考虑，并对「SNRI可作为心境和焦虑障碍一线治疗」的观点提出了挑战。本项系统综述仅纳入了获得发表的研究，因此可能低估了SNRI停药反应的频率及严重度，尤其是新上市的SNRI。
结论
对于酒精、苯二氮?、巴比妥、阿片类药物及神经兴奋剂相关的停药症状，临床医师通常较为了解。本项研究显示，SNRI也应添加进入这一名单中。处方SNRI（尤其是文拉法辛和去甲文拉法辛）治疗心境及焦虑障碍，以及慢性疼痛等其他临床状况时，医师需有所提防。
近年来，「停药综合征」（discontinuationsyndrome）已经逐渐取代「戒断/撤药综合征」（withdrawalsyndrome）的表述。药厂大力支持上述转变，旨在强调抗抑郁药不会导致成瘾或依赖，且这些停药症状与使用苯二氮?时出现的「那些症状」显著不同。目前看来，「停药综合征」这一表述可能掩盖了停药现象的严重性。
图表：精神科药物停药症状一览
文献索引：FavaGA,BenasiG,LucenteM,etal.WithdrawalSymptomsafterSerotonin-NoradrenalineReuptakeInhibitorDiscontinuation:SystematicReview.PsychotherPsychosom.Jul17:1-9.doi:10./.[Epubaheadofprint]
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇