抑郁症是精神科常见疾病，令人庆幸的是抑郁症的治疗效果较令人满意，但是仍有部分患者发展为难治性抑郁症，其定义为经2种及以上药物治疗仍无明显改善的抑郁症，该类疾病往往令医生头疼不已。
近期Hashmi副教授在PSYCHIATRICANNALS杂志报道了这样一则难治性抑郁症的病例，一起来看下他们是如何治疗的吧。
病例详情患者男性，35岁，1年半前逐渐出现抑郁症状，病情渐加重，半年前症状开始明显，主要表现为情绪低落、疲乏、轻中度失眠。食欲差、萎靡，体重明显下降。存有消极观念，曾想过在高速公路上撞车或者跳楼自杀。并开始接受家庭医生的治疗，给予西酞普兰20mg/日，唑吡坦10mg每晚。
尽管服药中出现恶心、性欲下降等副作用，但患者一直坚持规律服药。1月后患者抑郁症状改善不明显，自行停药。停药几月一直未服用其他任何药物。
妻子反应患者症状持续加重，经常请假不能上班，体重持续下降，曾多次表明自己要自杀。妻子反复劝说下，患者再次至家庭医生处就诊，换服舍曲林mg/日，并渐加至mg/日，及氯硝西泮1mg每晚。1周前复诊，患者抑郁症状仍改善不明显，疲乏、抑郁症状、消极观念较前有所减轻，但仍然存在。今首次就诊我院门诊。
我们详细询问了患者病史并给予相关检查，患者病程中无躁狂、精神病性症状，也无物质依赖史。无重大躯体疾病史。血常规、生化全套、甲状腺功能等检查未见明显异常。
根据DSM-5诊断标准，诊断为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作（MDE）。我们也证实了患者之前确实是规律服药，目前仍在服用舍曲林，已持续6周。联用氯硝西泮后患者睡眠有一定的改善。
权衡患者的症状后，我们建议在舍曲林mg/日的基础上小剂量联用阿立哌唑（5mg），鉴于目前已持续服用氯硝西泮2周，为了防止成瘾，我们建议患者渐减剂量。
并配合适当的睡眠教育（晚上尽量避免摄入含咖啡因食物，不睡觉时尽量不要躺在床上，适当有氧锻炼）。必要时可服用5~10mg的唑吡坦辅助睡眠。患者同时在我院门诊接受认知行为疗法。
2周后患者来复查，抑郁症状逐步缓解。睡眠改善，消极观念明显减轻。4周后患者诉症状明显改善，白天仍有轻度疲乏感，轻中度抑郁，睡眠偶有波动。建议舍曲林减至75mg/日，加服文拉法辛缓释片，1周内加至mg/日。
1周后患者抑郁症状明显缓解，但是患者彻底丧失食欲，并伴有轻中度失眠。故不得不停用唑吡坦，换服米氮平30mg每晚，阿立哌唑维持不变。患者食欲及睡眠逐渐改善。2周后症状基本缓解。
患者一直坚持服药，按时每月门诊复查，病情稳定。每次复查我们都会向他强调坚持服药的重要性，进一步稳定病情，减少复发。
经验总结大约30%~40%的重度抑郁症会发展为难治性抑郁症。病程越长、生活质量越低，复发率越高。
难治性抑郁症的治疗一直难以定论，目前治疗指南建议：步进式治疗。根据患者病史个体化治疗，主要从以下四方面下手：「SACOA」，即替换、增加、联合、最优。首先，也是最安全的就是优化目前的抗抑郁治疗剂量及治疗时间，达到最优化。足量治疗最少达6周，必要时可延长至12周，可在一定程度内提高疗效。
增加：包括加服小剂量第二代抗精神病药物，这已经获得大量临床证据认可，还有锂盐、三碘甲状腺氨酸等。也有证据表明，可加服抗炎药物，如塞来昔布、英夫利昔、L-甲基叶酸（叶酸衍生物）及其代谢物S-腺苷蛋氨酸。苯二氮卓类对激越性抑郁也有一定的疗效，类兴奋剂莫达非尼或其异构体阿莫达非尼也是选择之一。
替换疗法主要是选择不同作用机制的抗抑郁药。但目前缺乏足够的临床证据，还无法给出明确的建议，到底是同一作用机制之间替换还是不同作用机制间的替换更合理，目前还无法说清。
同样，尽管已有相关meta分析显示米氮平/SSRI、米氮平/安非他酮、米氮平/文拉法辛、SSRI/TCA联合方案有效，但联合疗法（联合不同作用机制药物）的抗抑郁疗效仍缺乏足够的临床证据。
证据显示N-甲基-天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮、蕈*碱型乙酰胆碱受体拮抗剂东莨菪碱有望改善单纯抑郁及TRD。同时心理治疗、物理疗法（MECT、rTMS、深度脑刺激、刺激迷走神经）也有一定的疗效，还可配合一些辅助疗法，如瑜伽、锻炼、光疗等。
编辑
郑涵之
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