背景简介
重度抑郁症(majordepressivedisorder，MDD)是一个十分重要的临床问题，约30%的患者对标准药物治疗无反应,所以重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS)应用于背外侧前额叶皮质(dorsolateralprefrontalcortex，DLPFC)已作为难治性抑郁症(Treatment-resistantdepression，TRD)患者的替代干预。迄今为止几乎所有的研究都遵循了标准的经颅磁刺激定位方法“5厘米法”：通过刺激手指（拇短展肌）记录到运动诱发电位（motorevokedpotential,MEP）来确定运动皮层M1位置，再在M1区向前移动5cm来定位背外侧前额叶皮质（DLPFC）。然而，当评估该方法的准确性和有效性时，发现22名受试者中只有7人的rTMS的刺激位置位于DLPFC(Herwigetal,a)。如果使用Rajkowska等人发表的基于多个大脑使用更现代的DLPFC定义(RajkowskaandGoldmanRakic,)对Broadmann9区（BrodmannArea9，BA9）和Broadmann46区（BrodmannArea46，BA46）做出更为严格的定义，则5cm法的rTMS的刺激位置定位在DLPFC的成功率更低。
由于研究报道了“5cm法”的缓解率或反应率比较有限，且原因可能是定位方法导致的，而最近又有研究者开发了可用于改善rTMS靶向性的神经导航方法：通过获取被试头部和线圈空间位置信息及扫描的MRI（MagneticResonanceImaging，磁共振成像）图像生成个体3D头模，实现线圈与根据文献预设地空间坐标系靶点的可视化配准。因此，我们进行了一项随机双盲试验，比较了使用5cm法和由MRI导航技术定位的rTMS法在抑郁症治疗中的效果。我们假设，与“5cm”方法相比，MRI导航rTMS对MDD的治疗效果更好。我们在实验组中使用“离线”导航技术来定位DLPFC的位置，并将其与5cm定位方法进行比较。
研究方法
01.样本
51例患者参与了研究(年龄18-70岁，平均41.3±12.4岁)(Table1)。所有患者均诊断为重度抑郁症。
（除重度抑郁症外还有11名患者符合共病社交恐惧症、18名符合广泛性焦虑症和5名符合强迫症的标准。目标组24例患者中17例，标准组27例患者中12例持续治疗4周，其他患者3周后停止治疗。退出的原因包括撤回同意(1个目标组，3个标准组)、不相关的医疗疾病(1个标准组)、家庭承诺(1个标准组)和缺乏反应(6个目标组，10个标准组)。）
述（最多18字
02.方法
（1）所有患者都接受了MRI扫描（在1.5TGESigna扫描仪上使用层切片的T1加权序列，在一系列一致的点处放置六个基准标记（维生素E胶囊），切片厚度=1.4mm）和程序来测量他们的静息运动阈值、前5cm位置和目标位置（目标坐标：-45，45，35）。
（2）然后在治疗前51例TRD受试者被随机分配为：标准定位程序(n=24)或神经导航辅助定位程序(n=27)提供的rTMS治疗组。然后去除未对应的组的标记。
（3）进行rTMS治疗，对于在MADRS上降低25%的患者，治疗持续时间为每天15次，延长期为5天。
（4）在基线和治疗后第3周和第4周进行观察。由未参与治疗或评估的评定者进定位，使患者、评定者和给予rTMS的临床医均对治疗类型设盲。
rTMS治疗：使用MedtronicMagpro30磁刺激器提供的rTMS，使用70mm8字形线圈与定制支架固定。线圈与头皮相切，手柄指向后面，偏离中线45度。使用传统视觉方法测量静息运动阈值。对于所有受试者，rTMS治疗在10hz下进行，强度%为静息运动阈值。使用30个脉冲串，持续时间5秒，脉冲串之间间隔25秒(每天次脉冲，4周内3万次)
03.诊断标准
本研究的主要衡量标准是蒙哥马利抑郁评定量表得分（Montgomery-sbergDepressionRatingScale，MADRS）。还使用贝克抑郁量表（第二版）（BeckDepressionInventory，Becketal）、简明精神病评定量表（BriefPsychiatricRatingScale，BPRS）、精神运动障碍的核心评分（COREratingofpsychomotordisturbance）、总体功能评估(GlobalAssessmentofFunctioning，GAF)和临床总体改善量表（ClinicalGlobalImprovementsScale）。
在基线和治疗结束时使用以下测试（用于重复测试的替代版本）进行简短认知评估：霍普金斯语言学习测试（HopkinsVerbalLearningTest，HVLT）、控制口语词汇联想测验（ControlledOralWordAssociationTest）、数字跨度（顺序和倒序）和简明视觉空间记忆测试修订版（BriefVisuospatialMemoryTest-Revised）。由接受过临床培训的评定者进行评定，要求评定者保持充分的评定者间可靠性。
结果
当混合模型分析MADRS结果时，总体组效应显著(p0.05)，时间效应显著(p0.)，但总体组×时间不显著(p0.05)（Figure2，Table2）。在计划的事后检验中，目标组在4周时MADRS评分显著较低(p0.05)，但在3周时并如此(p0.05)。标组10例患者(42%)和标准组5例患者(18%)符合反应标准(γ23.3，p0.08)。标组7例(30%)患者和标准组3例(11%)患者符合缓解标准(p0.05)。
在认知表现，在词汇成整体组有改善，但组间没有差异(Table3)。没有其他显著的变化。
局限性
先，考虑到此次研究没有纳假对照组，结果可能被特异性效应混淆了。其次，虽然我们已经提供了4周的治疗，但前的研究仍在对rTMS法进更时间的测试。标准组的反应率可能会随着治疗时间的延“赶上”，尽管前还没有明确的理论解释为什么靶向治疗会加速不是增强反应。然，进步的法完善可能导致更的治疗效果。例如，我们使的导航技术是离线的，如果我们在治疗过程中使种技术持续监测线圈位置，那么在这组患者中可能已经取得了更程度的有效性。基于个体功能神经成像的靶向治疗也可能导致特定脑区或异常激活区域的靶向增强。
结论
总之，本研究结果表明，使MRI神经导航能更准确地靶向DLPFC，特别是BA9和BA46的背侧部分，可能标准的rTMS定位法更有效，且与靶向治疗相关的副作没有增加。然，这种效应确实需要在更的样本中复制，还需要进研究，以确定是否可以通过更简单的可靠刺激标部位的法（例如基于EEG坐标）获得类似的益处。
参考文献
Fitzgerald,P.,Hoy,K.,McQueen,S.etal.ARandomizedTrialofrTMSTargetedwithMRIBasedNeuro-NavigationinTreatment-Resistant-Depression.Neuropsychopharmacol34,-().