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抑郁个体化治疗的14个关键因素中临 [复制链接]

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抑郁个体化治疗的14个关键因素(上)

临床必备

-10-21

抑郁障碍的异质性很高,个体化治疗对于改善患者转归意义重大。然而,指南针对个体化抗抑郁治疗的推荐往往不完整,近年来的新证据也对既往学术观点(如基于抑郁症状严重度选择治疗手段)提出了挑战。

在这一背景下,意大利坎帕尼亚大学MarioMaj教授等围绕个体化抗抑郁治疗的14个关键因素展开了系统的论述,全文发表于10月《世界精神病学》(影响因子40.)。

以下简要介绍功能及生活质量、临床分期、人格特质、先患及共患精神障碍、躯体共病方面的核心内容:

5.功能及生活质量

抑郁的诊断不仅包括症状本身,还要求症状「导致具有临床显著意义的痛苦或社交、职业及其他重要领域内的功能损害」(DSM-5),或「造成个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域的重大损害」(ICD-11)。然而,由于这些功能域缺乏理想的定义,临床医生对于如何评估存在疑虑。

抑郁患者对治疗的主要期待包括重拾积极情绪、恢复功能、重新过上有意义的生活等,而非仅仅缓解症状;然而,上述目标与随机对照研究常规评估的转归指标相去甚远。用于评估功能及生活质量的量表问卷很多,已发表的生活质量评估量表已超过一千种,但临床医生因过于复杂等原因而很少使用。「生活质量」这一概念本身更令人困惑,包括客观生活质量及主观生活质量,前者由外部社会定义,后者则接近「生活满意度」及「心理幸福感」的概念。

众多评估功能及生活质量的量表中,本文作者不建议使用功能大体评定量表(GAF),原因在于该量表与症状严重度的关系过于密切;也不建议使用健康调查简表(SF-36),因其混入了症状和功能。一些精良的量表,如36项WHODAS2.0、ICF、MDS、Q-LES-Q等,或许过于复杂,不适用于日常工作。即便是12项WHODAS2.0,也可能不适合大部分门诊抑郁患者,因其纳入了诸如「清洗全身」及「穿衣」等对抑郁患者可能无意义的条目。

相比而言,更适合日常工作的评估工具或许包括一个可以同时评估功能及生活满意度的工具,以及两个用于评估生活满意度的工具:

同时评估功能及生活满意度的工具来自Leuven情感及愉悦感量表(LAPS),包括四个条目:「我能清晰地思考,能集中注意力,能做决定,记忆力良好」「我能够很好地行使职业、社交、家庭功能」「我感觉我的生活有意义」「我感到高兴」。

评估生活满意度的两个工具中,第一个基于经济合作与发展组织(OECD)指南,包括两个条目:「总体上看,这段时间你对生活是否满意?」「总体上看,你在多大程度上认为你生活中所做的事情是有意义的?」第二个工具则基于以下发现——抑郁患者生活质量自我评估问卷(QLS-)的「内在体验」子量表受损最严重;该子量表包括五个条目:「感觉轻松」「为生活感到高兴」「充实感」「有用感」「被他人理解」。

临床工作中,常规评估抑郁患者的功能及生活质量具有多重意义,如有助于提升诊断准确率;医患治疗目标的契合可带来更佳的转归;治愈固然是最终目标,但很多患者可以在有症状的情况下获得有意义的生活质量及可接受的生活满意度。

6.临床分期

抑郁的临床分期模型最早于年提出,并在20年后得到了更新。

前驱期(1期)的特征为非特异性症状(如广泛性焦虑、易激惹、睡眠障碍)伴轻度功能改变或下降(1a期),或阈下抑郁症状(1b期)。前驱期存在很大的个体异质性;然而对于一名具体患者而言,不同抑郁发作的前驱期症状相似。

2期,患者出现首次抑郁发作,随后为残留期(3期)。残留期内,患者可表现为非特异性症状,如睡眠紊乱、广泛性焦虑、易激惹、厌食、性欲下降(3a期),或典型的阈下抑郁症状,如抑郁心境、自罪感、无望(3b期),或恶劣心境(轻度慢性抑郁综合征,3c期)。

残留症状是抑郁复燃的强预测因素。特定前驱期症状可能被急性期症状所掩盖,但作为残留症状持续存在,并进展为复发之前的前驱期症状。研究者基于所谓的「回滚现象」提出了前驱期与残留期症状相关联的模型——随着急性期症状的缓解,前驱期症状故态复萌,以与当初相反的顺序作为残留症状出现。回滚现象已在抑郁患者中得到了证实。

4期的特征为抑郁复发,或双重抑郁(恶劣心境叠加抑郁发作)。恶劣心境与抑郁复发的相关性已得到了广泛的确认。5期,患者表现为慢性抑郁发作,如抑郁发作持续至少两年,其间未中断。

抑郁的纵向病程视角有两个重要的临床启示:首先,对于当前不满足抑郁诊断标准的患者,我们能够判断其处于哪个阶段;第二,分期模型有助于治疗手段的选择,如对于慢性(5期)抑郁患者而言,联用药物及心理治疗的疗效优于单用其中一种。

另外三种抑郁分期模型包括欧洲模型、医院模型及Maudsley分期模型。整合上述四种模型可形成基于难治性程度的分期模型:

综上,抑郁临床分期有助于从疾病发展及治疗反应两个角度描述患者特征,为临床所用。

7.人格特质

临床应常规评估抑郁患者的人格特质。人格特质尤其是神经质有助于解释抑郁发作的易感性,其他一些特质则可能影响患者对治疗的反应。目前占主流的人格结构模型为人格五因素模型(FFM),包括神经质、外倾性、开放性、宜人性、尽责性五个维度。

神经质的地位尤其重要,因其关乎个体对负性情绪如悲伤、愤怒、焦虑的体验。神经质水平高的个体对外界应激反应不适切,可能将一般情境解读为具有威胁性,将轻微挫折体验为无力抵抗的重大绝望。针对神经质,目前已有手册化的心理治疗方法;认知治疗、暴露疗法、正念技术也有助于降低神经质水平。此外有研究显示,神经质水平较高的患者更容易对药物治疗而非心理治疗产生反应,提示可通过合理规划治疗顺序(如先药物后心理)获得更佳的治疗效果。

其他人格特质也可能影响治疗,如尽责性高的个体更可能对治疗依从,而尽责性低者更容易脱落;外向性高的个体对于团体治疗感到更舒适且更活跃;宜人性低的个体在住院环境下更容易具有破坏性,个体治疗下也可能出现对抗或争辩的情形。一些手段有助于治疗适应不良性人格特质,如规划目标可提升尽责性,社交技能训练可改善冷漠,认知重构可降低对抗性。DSM-5和ICD-11中的适应不良性人格模型在概念及实践上与FFM一致,但未纳入可能推动治疗起效的积极人格特质。

人格障碍综合征,即一组适应不良性人格的集合,可影响抗抑郁治疗。如边缘型人格障碍患者可能与治疗师形成高强度的人际关系,有时可能打破界线。认知行为治疗、辩证治疗、图式治疗及心理动力学疗法可有效治疗人格障碍。药物对边缘型人格障碍也有一定疗效,但可能需要长期维持用药。抑郁共病人格障碍患者对药物联合心理治疗的反应优于单用药物。针对回避型人格障碍,认知行为治疗优于人际治疗。

用于评估FFM人格特质、DSM-5及ICD-11适应不良性特质模型、人格障碍综合征的工具很多,如NEO人格问卷修订版(NEOPI-R)、国际人格项目库(IPIP-NEO)、人格诊断问卷-4(PDQ-4)等。评估抑郁患者人格特质的一个问题在于,临床抑郁可能影响患者的自我意象及自我描述;临床医师需要

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